– Professor, como o senhor sempre fala para ler sobre assuntos diversos, para aumentar o repertório, eu resolvi ler sobre a teoria do Caos e percebi que tem muita relação com a Segurança do Trabalho.
– Meu filho, agora eu fiquei curioso. Qual a relação?
– Como o senhor sabe a teoria do Caos é aquela relacionada ao famoso “efeito borboleta”.
– Sim, tem até filme sobre este tema. A metáfora é de que o movimento das asas da borboleta pode criar pequenas mudanças no ar e, em conjunto com outros fatores vir a gerar um furacão.
– Exatamente! As asas oscilantes iriam trazer uma pequena mudança neste sistema e apesar da mudança ser mínima desencadeia uma sucessão não linear de eventos, podendo levar a imensas alterações. O que é importante entender é que a borboleta não é a causa do furacão, pois ela não tem como transmitir a energia suficiente, mas é um dos fatores necessários, em uma determinada condição, para chegar nesse resultado.
– Tudo muito bonito, mas o que isso tudo tem a ver com Segurança do Trabalho, meu filho?
– Fiz a seguinte relação: a teoria do caos é aplicada em sistemas complexos e as empresas estão a cada dia mais complexas, porém os profissionais de SST consideram que as informações são previsíveis e que se fizermos nosso trabalho bem feito acharemos a causa raiz de tudo. No entanto, a nossa capacidade de fazer análises do passado para controlar o futuro é limitada devido a esses sistemas não serem estáticos e uma falha já ocorrida não significa que ocorrerá novamente da mesma forma.
– Estou entendendo, acreditar que avaliar um acidente de trás para frente, elaborar um inventário de riscos identificando “todas” as “causas” ou fazer uma análise ergonômica esperando total previsibilidade do futuro com base em condições passadas está longe de ser algo infalível.
– Professor, tem mais um detalhe, como acreditamos que tudo tem uma causa direta e previsível, começamos a trabalhar com muitos controles, ou seja, mais EPCs, Procedimentos, EPIs, inspeções, novas leis etc, porém isto tudo faz com que o sistema fique mais complexo, mais difícil de gerenciar e menos previsível. Além disso, cada novo componente muda um pouco o sistema, como o bater das asas da borboleta, e essa perturbação é assimilada e torna tudo um pouco diferente, tornando o sistema continuamente dinâmico.
– Meu filho, estamos que nem o cachorro correndo atrás do rabo, sem nenhuma saída.
– Não sou tão pessimista quanto o senhor, fui ler sobre a teoria das organizações de alta confiabilidade e há algumas saídas.
– Primeiro, não tem jeito, precisamos do compromisso da alta administração com a segurança, sem o interesse genuíno dos gestores não podemos fazer milagre.
– O segundo passo é ter consciência que qualquer parte do sistema pode falhar e para evitar as consequências precisamos ter caminhos alternativos, verificações duplas, ou seja, implantar redundâncias nos nossos controles.
– O passo seguinte seria autoridade compartilhada, não tem como esperar que centralizar a prevenção exclusivamente no SESMT ou em determinado grupo será suficiente para conseguirmos vencer o caos.
– Por fim, precisamos manter contínuo monitoramento, treinamentos, comunicação sobre o que for aprendido. Essa é a etapa mais difícil, pois significa não parar, não acreditar que o PPRA ou qualquer outro programa feito anualmente será suficiente para identificar e controlar sistemas a cada dia mais dinâmicos e resilientes.
– Gostei do tema, meu filho. Indica alguma leitura
– Sim, professor. Leia Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems do autor Sidney Dekker.
– Agora está lendo em inglês, meu filho?
– Não espalha, professor, mas hoje, com o Google tradutor, todo mundo é poliglota.
O blog Segurito na Proteção trata de questões relacionadas à SST. É editado pelo professor Mário Sobral Jr, que é Mestre, engenheiro de Segurança do Trabalho, especialização em Higiene Ocupacional e Ergonomia e Editor do Jornal Segurito.
mariosobral@jornalsegurito.com